Анкета для граждан в возрасте 75 лет и старше

Опрос для граждан в возрасте 75 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении

1.Ф.И.О.

2.Пол

3.Дата рождения (день, месяц, год)

4.Полных лет

5.Дата обследования (день, месяц, год)

6.Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния)

	Да	Нет
Гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)
Сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови
Повышенный уровень холестерина
Перенесенный инфаркт миокарда
Перенесенный инсульт
Хронический бронхит или бронхиальная астма

7.Принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

8.Принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?

Пожалуйста, заполните все поля указанные в анкете.