Анкета для граждан в возрасте до 75 лет

Опрос для граждан в возрасте до 75 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществе без назначения врача

1.Ф.И.О.

2.Пол

Мужской
Женский

3.Дата рождения (день, месяц, год)

4.Полных лет

5.Дата обследования (день, месяц, год)

6.Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется

	Да	Нет
Гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)
Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)
Цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)
Хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)
Туберкулез (легких или иных локализаций)
Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови
Заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)
Хроническое заболевание почек
Повышенный уровень холестерина

7.Принимаете ли Вы препараты для

	Да	Нет
Снижения уровня сахара
Снижения уровня холестерина
Снижения давления

8.Имеется ли у Вас злокачественное новообразование? Если Да, то укажите какое?

Пожалуйста, заполните все поля указанные в анкете.